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Nel 2015, in Toscana, è stata segnalata un’anomalia[1] nei casi di meningite C, malattia severa con esiti spesso fatali. Lo spot si è verificato in un’area sostanzialmente ristretta (Toscana centrale) e ha colpito la fascia adulta della popolazione. Una situazione simile si è ripetuta nel 2016. L’anomalia consiste nell’aumentato numero casi rispetto agli anni precedenti, nella loro localizzazione e nell’età dei soggetti colpiti: nella cosiddetta “Valle dell’Arno”, nella zona tra Firenze, Prato, Pistoia e l’Empolese, vi è un focolaio infettivo che si sta protraendo più a lungo e colpisce anche persone che non hanno niente in comune tra loro, soprattutto nella fascia degli over 50, in una stagione tiepida e quindi non particolarmente fredda, come invece avviene con questo tipo di meningite.[2]

Più precisamente, il Cnesps – Iss (Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute dell’Istituto superiore di sanità) comunica che sono stati segnalati, da gennaio 2015 a fine febbraio 2016, 45 casi di malattia invasiva da meningococco C, che hanno portato al decesso 10 persone. Per il solo 2016, dati consolidati al 4 aprile 2016, abbiamo 57 casi in Italia di cui 19 in Toscana.  Non si tratta di un’epidemia (epidemia sono più di 100 casi/100.000 abitanti/anno, secondo la definizione dell’OMS) ma di un numero di casi più elevato della media in un certo periodo di tempo.  Possiamo parlare invece di focolaio epidemico o meglio ancora di cluster. Secondo gli esperti si tratterebbe di iper-endemia, cioè di un eccesso di portatori del batterio. Ne consegue un aumento sia della probabilità di ammalarsi sia di trasmettere il germe (il meningococco, normalmente, è presente in circa il 10 per cento degli individui nelle prime vie respiratorie – sono i cosiddetti portatori – senza dare alcun problema; l’uno per cento, e anche meno, ha un rischio di sviluppare la malattia).

 

Sui social network si è discusso molto, e in toni accesi, sulle cause della meningite in Toscana, e in Italia in generale, ma le domande “come è arrivata” e “chi l’ha portata”sono equivalenti al chiedersi “come è nato l’uomo”: gli agenti patogeni esistono da epoche remote e non se ne sono mai andati, viaggiano insieme a noi e alle nostre merci su navi, treni, aerei, si moltiplicano nell’ambiente adatto e magari – come il meningococco – si spostano in incognito, trasportati da inconsapevoli portatori sani.

Cos’è la meningite

La meningite è una malattia antica, ne descrive i sintomi già Ippocrate (460 a.C. – 370 a.C.)[3]. Come dice il nome stesso, si tratta di un’infiammazione che colpisce le meningi, ovvero le membrane che, all’interno delle ossa craniche e del canale midollare (contenuto nella spina dorsale), proteggono il cervello e il midollo spinale. Questa infiammazione può avere origine infettiva (la massima parte dei casi) o non infettiva, e può essere mortale se non prevenuta o curata in tempo. Di regola, la malattia causata dal meningococco di tipo C è molto grave, specie nei bambini nel primo anno di vita; meno negli adulti e negli anziani.[4]

Cosa la provoca: La meningite infettiva è provocata da batteri, virus o funghi. Quella  da virus è la più comune ma anche la meno pericolosa: si risolve in genere entro 7-10 giorni. La meningite da batteri, più rara ma più severa, rientra nelle Mib: malattie batteriche invasive, che interessano zone del nostro corpo normalmente sterili. La M. batterica è provocata da tre tipi di batteri:

• Neisseria meningitidis (o meningococco), è un diplococco Gram negativo con capsula polisaccaridica. In base alla composizione chimica della capsula, il meningococco presenta tredici sierotipi[5]: A, B, C, D, X, Y, Z, W-135, 29E, H, I, K, L; i sierotipi responsabili della malattia sono A, B, C, Y e W135.  Nel 10-20% dei casi la malattia ha un esito letale anche in presenza di una terapia adeguata. Il meningococco è un batterio endemico, si trova cioè ovunque: è stanziale in naso e gola spesso di portatori sani, per i quali non aumenta il rischio di sviluppare la malattia ma che possono trasmetterla ad altri attraverso muco e saliva (da persona a persona). Quando i meningococchi virulenti colonizzano la mucosa nasofaringea di un soggetto non immune possono superare la mucosa stessa e raggiungere il sistema nervoso centrale. Per via ematica possono colpire anche polmoni, endocardio o grosse articolazioni. Talvolta la situazione patologica può sfociare in setticemia con emorragie associate (sindrome di Whaterhouse – Friderichsen o più semplicemente porpora fulminante). Senza trattamento, il tasso di mortalità può arrivare al 70%, con uno su cinque fra i sopravvissuti affetto da postumi permanenti, tra cui: perdita di udito, disabilità neurologica, amputazioni di uno o più arti. La meningite C è una forma rara ma letale, mentre quella da meningococco B è più comune ma meno pericolosa.
  

  Bebe Vio

• Streptococcus pneumoniae (pneumococco) è il caso più comune e risolvibile di meningite
• Haemophilus influenzae b(emofilo o Hib) fino agli anni ’90 era la causa più comune di meningite nei bambini, attualmente l’incidenza è drasticamente ridotta grazie allo specifico vaccino.
• I focolai anomali verificatisi in Toscana sono provocati dalla Neisseria meningitidis responsabile della meningite sierotipo C.  Dall’inizio del 2015 in Toscana sono 61 i casi di meningite da meningococco C: 31 nel 2015, 29 nel 2016, con sette decessi.
  

  In questa immagine i dati 2016 sono incompleti

I sierotipi B e C sono responsabili della maggior parte dei casi in Italia, Europa e Americhe, sebbene anche i casi da attribuire ai tipi Y e W135 siano in aumento. I sierotipi A e C prevalgono in tutta l’Asia e l’Africa, il sierotipo W135 è noto per le meningiti verificatesi tra i pellegrini di ritorno dalla Mecca e per le epidemie in Africa.[6]

MENINGITE C IN AFRICA

Epidemie di Meningite C sono presenti nella cosiddetta “Meningitis Belt”nell’Africa sub sahariana, anzi il meningococco C è stato, nel 2015, la prima causa di meningite batterica nella zona indicata – da Senegal e Guinea all’Etiopia.

 

Un comunicato OMS[7] mostra che, fino a pochi anni fa, il meningococco A era il sierogruppo dominante nell’Africa subsahariana, mentre il tipo C era praticamente inesistente, esattamente come si diceva all’inizio. Nel 2010, una vaccinazione di massa per il meningococco A ha modificato radicalmente il panorama: il meningococco A (rosso) è progressivamente scomparso, lasciando il posto ad altri sierogruppi come il W (blu), o alle meningiti da pneumococco (verde). L’anomalia africana del 2015 è dovuta essenzialmente a grandi epidemie avvenute in Niger e in Nigeria, che hanno fatto salire alle stelle le statistiche del meningococco C (azzurro).

[8]

è quindi errato dire che in Africa questa malattia non esista, MA specifico subito che i migranti non hanno nessuna relazione con la presenza di meningite C in Italia e Toscana perché il meningococco C africano è completamente diverso da quello toscano. Questo dato definitivo lo fornisce la tecnica MLST[9] che permette una classificazione dei sottotipi o ceppi: batteri della stessa specie diversi tra loro per la presenza di antigeni diversi e/o per il possesso di geni che codificano secondo fattori di virulenza.

Il ceppo toscano è denominato ST-11, il ceppo responsabile delle grandi epidemie africane del 2015 è stato chiamato ST-10217 ed è completamente nuovo.  Si tratta sempre di meningite da meningococco di tipo C ma, osservando nel dettaglio, risulta evidente che abbiamo di fronte due ceppi batterici assolutamente differenti. Per quanto riguarda l’area nordafricana , gli studi più recenti indicano dominante la presenza del sierotipo B.

Secondo l’Istituto Superiore di Sanità nel nostro paese ci sono tra i 5 e i 10 milioni di portatori sani di meningococco. Quindi è molto più probabile essere contagiati da un italiano piuttosto che da un migrante.

La Meningite C in Italia e In Toscana: I dati della sorveglianza nazionale al 4 aprile 2016[11] 

Nel 2015, in Italia, sono stati notificati 38 casi di meningococco di cui 31 appartenenti al sierogruppo C (questa è l’ anomalia), 5 al sierogruppo B, 1 al sierogruppo W e 1 caso non tipizzato, con 7 decessi di cui 6 dovuti al sierogruppo C e 1 al sierogruppo B. I casi hanno riguardato in particolare le aree metropolitane di Firenze ed Empoli tra l’inverno e la primavera, per poi spostarsi verso le aree costiere (Pisa, Viareggio, Massa) nei mesi estivi e tornare nelle aree metropolitane in autunno.

La meningite ha in genere un’incidenza alta nella prima infanzia, medio-alta nella adolescenza e prima giovinezza, cala nell’età adulta e di nuovo aumenta negli over 64. Tuttavia, come si è visto, nel 2015 la Toscana ha avuto un aumento dei casi di meningococco C anche nella fascia adulta della popolazione e ha adottato quindi un sistema di profilassi e prevenzione.[12] Casi di meningite C si sono registrati anche in altre regioni[13].

I Sintomi

Precoci: 

• dolori alle gambe, mani e piedi freddi,  colorito anormale.

Significativi:

• irrigidimento della parte posteriore del collo (rigidità nucale)
• mal di testa
• alterazione del livello di coscienza
• convulsioni
• nausea e vomito
• febbre alta

I primi tre sintomi si rilevano solo nel 40-50% di tutti i casi di meningite batterica, ma se nessuno dei tre segni è presente, la meningite è estremamente improbabile.

 

 

 

Le modalità di contagio

La malattia è contagiosa soltanto durante la fase acuta, ossia la fase in cui sono presenti sintomi. Il contagio avviene da persona a persona, attraverso muco e saliva infetti, con contatti stretti, in ambienti affollati. Il batterio non riesce a sopravvivere nell’ambiente, né in alimenti, bevande o su oggetti: per questo non sono efficaci disinfezioni ambientali e non v’è un rischio epidemico che oltrepassi il circuito dei contatti stretti dei casi. Il periodo d’incubazione è considerato da 2 fino a 10 giorni, ma mediamente è sui 3-4 giorni. Il malato è considerato contagioso per circa 24 ore dall’inizio della terapia antibiotica specifica. La contagiosità è  bassa, però il meningococco può originare focolai epidemici: è importante che i contatti stretti dei malati facciano una profilassi con antibiotici.  (Ciprofloxacina o Rifampicina).

Per contatto stretto  si intende:

• i conviventi, compresi gli ambienti frequentati dal malato: la classe, il luogo di lavoro (lo stesso locale), i luoghi di ricreazione (stessa stanza)
• b) chi ha dormito o mangiato spesso nella stessa casa del malato
• c) le persone che nei sette giorni precedenti l’esordio hanno avuto contatti con la sua saliva (attraverso baci, stoviglie, spazzolini da denti, giocattoli, alimenti, asciugamani)
• d) i sanitari che sono stati direttamente esposti alle secrezioni respiratorie del paziente (per esempio durante manovre di intubazione o respirazione bocca a bocca).

Prevenzione: I vaccini

Secondo l’ISS:”L’attuale sorveglianza nazionale, in vigore dal 2007, integra la sorveglianza delle meningiti batteriche esistente dal 1994 (Lettere Circolari del ministero della Salute del 29 dicembre 1993 e del 27 luglio 1994) e richiede la segnalazione di tutte le forme di malattia invasiva da patogeni per i quali esiste un vaccino disponibile. Le meningiti, infatti, rappresentano la “punta dell’iceberg” delle malattie batteriche invasive, ma costituiscono una percentuale dei casi totali. Come è noto, ad oggi sono disponibili vaccini per la prevenzione delle infezioni da Haemophilus influenzae di tipo b (Hib), da Neisseria meningitidis (meningococco) di tipo A, B, C, Y, W135 e da alcuni sierotipi di Streptococcus pneumoniae (pneumococco), efficaci già nel primo anno di vita.”

La vaccinazione per la meningite C in adolescenti e adulti necessita di una valutazione del rapporto rischio/beneficio individuale, ovvero, analizzando caso per caso. E’ comunque bene sapere:

Elementi positivi della vaccinazione

• Il vaccino disponibile protegge perfettamente i bambini, anche i più piccoli – ovvero i più a rischio – al contrario dei vaccini precedenti.
• Non contiene Thiomersal (mercurio) e come molti vaccini contiene dell’alluminio che serve a stimolare e a potenziare in tutta sicurezza la risposta immune. L’alluminio è tossico come qualsiasi altra sostanza in natura, ma la sua tossicità, dipende dalla dose[14] – lo dimostrano centinaia di studi scientifici condotti negli ultimi 70 anni. Aumenta l’efficacia del vaccino, stimolando il sistema immunitario e permettendo di ridurre la quantità di antigeni necessari per produrre il vaccino e il numero di dosi da somministrare. Inoltre, riduce la frequenza e gravità di diverse reazioni sistemiche e locali legando e rilasciando solo lentamente molecole biologicamente attive presenti nei vaccini.[15]
• Offre una protezione dell’80/90% in caso di epidemia conclamata. Nel Regno Unito, una campagna vaccinale sui bambini di dodici settimane, ha portato il numero di casi di meningite C neonatale tendente a zero, infatti la vaccinazione a tre mesi è stata sospesa dal luglio 2016. [16]

• Non provoca l’insorgenza della malattia (questa è una paura infondata esistente fin dai primi del secolo scorso nelle fasce più ignoranti della popolazione) perché nessun vaccino disponibile contiene meningococchi vivi, ma solo alcune componenti del batterio.

• Induce una efficace immunità di gregge (herd immunity)[17], come si è visto chiaramente nel paese che per primo lo ha utilizzato in maniera estesa (Regno Unito). Quindi se tutti i bimbi si vaccinano nella comunità vaccinata diminuiscono i portatori e il batterio circola di meno, proteggendo anche chi magari con il tempo ha visto svanire l’immunità, o non si può vaccinare o rientra nella percentuale di individui sui quali la vaccinazione non ha effetto.

Elementi negativi della vaccinazione

I vaccini per la meningite C non sono acqua fresca, ma neppure la malattia lo è. Esistono effetti collaterali di varia natura e, in particolare nei bambini, provocano in genere qualche giorno di malessere:

• febbre, irritazione, pianto, arrossamento della zona d’iniezione, diarrea. Il caso più grave è la comparsa di shock anafilattico che, come conformato dagli studi nel Regno Unito, ha un’incidenza di uno su un milione. Non esistono test allergici che possano prevedere l’anafilassi che, se prontamente trattata, si risolve senza alcun danno. A questo scopo, il neo vaccinato (adulto o bambino) viene tenuto in osservazione per circa mezz’ora nella struttura sanitaria.

• La vaccinazione non sembra dare una protezione a lungo termine: la copertura è di 4/5 anni. E’ consigliabile un richiamo in presenza di situazioni a rischio.

• Come già detto, il vaccino non offre un’immunità del 100%, ma del 80/90%. L’insorgere della malattia nei vaccinati porta a forme patologiche più attenuate e/o con prognosi più favorevole.[18]

Vaccini attualmente disponibili:

Vaccino coniugato anti-meningococco di sierogruppo C : è efficace solo per questo ceppo. La scheda vaccinale attualmente in vigore prevede la vaccinazione anti meningococco C nei bambini che abbiano compiuto un anno di età, mentre è consigliato un richiamo con vaccino tetravalente per gli adolescenti.

Vaccino coniugato tetravalente anti meningococchi A, C, W135 e Y: per adolescenti (a partire da 11 anni) e adulti, è attivo contro quattro tipi di batteri (si conoscono, infatti, tredici sierotipi di meningococco ma solo cinque, questi quattro più il B, danno malattia) e offre una protezione più ampia rispetto al solo anti-C. E’ suggerito anche a coloro che si recano in Paesi compresi nella  “cintura della meninigite”, nell’Africa Sub-sahariana.

Profilassi

Cosa fare se esiste il rischio di contrarre o di aver contratto la Meningite C? Molto pericoloso il fai da te o l’ingestione di farmaci per passaparola (‘l’ha preso il mio amico, la nonna, il vicino di casa’). Occorre o rientrare nelle categorie a rischio o presentare i sintomi descritti. In questi casi si avvisa il medico, che provvede a prescrivere il farmaco e monitora la situazione. L’antibiotico d’elezione è la Ciprofloxacina, in dose unica da 500 mg. La Rifampicina si usa invece per i portatori sani.

In caso di Meningite C conclamata: Immediato ricovero ospedaliero dopo l’accertamento tramite prelievo del liquido cerebro- spinale.

Situazione attuale

Siamo di fronte a un incremento preoccupante,  a un’eccessiva attenzione da parte dei media, che tendono ad amplificare certe situazioni per far colpo sui lettori oppure a una maggiore allerta sanitaria alla malattia? Occorre considerare alcuni fattori: nell’ottobre 2014 l’Iss dichiara che “In tre regioni (Marche, Puglia, Toscana) è stato registrato un aumento del numero dei casi; tale aumento potrebbe essere dovuto a un reale incremento delle infezioni o, più verosimilmente, all’uso di diagnostiche più sensibili e a un miglioramento dell’attitudine alla notifica”.

Sempre l’Iss afferma: “In caso di focolai epidemici da meningococco C, le attuali raccomandazioni internazionali indicano l’opportunità d’introduzione della vaccinazione su larga scala nell’area geografica interessata quando l’incidenza è superiore a 10 casi per 100.000 abitanti nell’arco di tre mesi”[19].

Non è possibile calcolare l’incidenza totale esatta per il 2016 in quanto i dati sono ancora incompleti. In ogni caso, per il 2015 in Toscana, i 31 casi di meningite da meningococco C su 3.750.511 abitanti indicano che l’incidenza è di 0,83 casi su 100.000. Il dato al momento non è quindi preoccupante né tale da creare panico, vaccinazioni di massa o abuso di antibiotici, per quali abbiamo già tanti problemi di resistenza[20].

In sostanza: per gli adulti, in generale, non è raccomandata la vaccinazione a meno di particolari condizioni che devono essere valutate caso per caso: in linea di massima si possono considerare più a rischio coloro che operano in ambito sanitario, ma anche chi frequesta abitualmente ambienti affollati e con significativi flussi di persone per lavoro, studio, o ricreazione.

In assenza di controindicazioni, è invece opportuno vaccinare contro la meningite C tutti i bambini senza ritardare le immunizzazioni, in quanto il maggior pericolo è proprio nella primissima infanzia. Vaccinandoli, i genitori non solo proteggeranno i loro figli, ma si proteggeranno essi stessi – non più immuni se vaccinati, o mai immuni se non vaccinati – grazie all’immunità di gregge indotta dalla vaccinazione infantile.

La meningite C è una malattia mortale: la ragione deve rimanere sveglia di fronte al bombardamento indiscriminato di informazioni – moltissime prive di una seria base scientifica – come nei confronti di inutili allarmismi. La ragione serve a operare una selezione di queste informazioni, senza dimenticare che « A parità di fattori la spiegazione più semplice è da preferire »(Guglielmo di Occam). Quando la vaccinazione non c’era, la gente moriva in massa per patologie oggi sottostimate, come meningite, difterite, tetano, morbillo, poliomielite: deve fare paura la malattia e non la prevenzione, specialmente nei casi, come questo, in cui la cura non c’è.

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[1] http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=21423

[2] http://www.unife.it/news/2016/febbraio/meningite-in-toscana-approfondimenti-e-raccomandazioni-di-carlo-contini

[3] Thomas Willis (1621-1675) descrive pazienti con “infiammazione delle meningi con febbre persistente” nel 1661.[3]Epidemie di meningite sono state  rilevate a Ginevra nel 1805 da Gaspard Vieusseux (1746-1814) e Andre Matthey (1778-1842), e da Elisa Nord (1771-1843) in Massachusetts. Altre epidemie sono state descritte poco tempo dopo in Europa e negli Stati Uniti. Gli scienziati italiani Marchiafava e Celli (1884) descrivono nel 1884[3] la presenza di un micrococco ovale nel liquido cerebrospinale in pazienti prossimi alla morte per meningite.[3] La prima prova che indicava un’infezione batterica come causa di meningite è stata pubblicata dal batteriologo austriaco Anton Vaykselbaum, che ha descritto il meningococco nel 1887.[3] In Africa il primo focolaio è stato descritto nel 1840, ma le epidemie vere e proprie sono diventate molto più comuni nel XX secolo. La prima, è stato segnalata in Nigeria e Ghana nel 1905-1908 e ha mietuto un gran numero di vittime.

[4] Roberto Burioni

[5] Sierogruppo o Sierotipo: tipo di molecole sulla superficie del batterio contro cui agiscono i nostri anticorpi. Questo tipo di molecole è diverso fra i membri della stessa specie.

[6] http://www.vaccinarsi.org/malattie-prevenibili/malattie-da-meningococco.html

[7] http://www.who.int/wer/2016/wer9116.pdf

[8] http://who.int/immunization/research/meetings_workshops/Bita_Lingani_Ronveaux_MVPconf16.pdf?ua=1

[9]  il sequenziamento MLST (Multi Locus Sequence Typing). In pratica, si vanno a sequenziare delle piccole porzioni di sette geni differenti, che nell’insieme forniscono una sorta di identikit del ceppo batterico. Una classificazione così fine permette di monitorare in modo molto preciso la diffusione di un patogeno, e in alcuni casi di ipotizzarne la sua origine geografica.

[10] http://www.debunking.it/2016/05/vaccini-attenzione-alla-meningite-da-meningococco-non-ascoltate-i-somari/

[11] http://www.epicentro.iss.it/problemi/meningiti/aggiornamenti.asp; http://www.iss.it/binary/mabi/cont/Report_MBI_20160404.pdf

[12] ttp://www.regione.toscana.it/-/campagna-contro-il-meningococco-c

[13] http://www.iss.it/binary/mabi/cont/Report_MBI_20160404.pdf

[14]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12184359

[15] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23335921

[16] http://www.nhs.uk/conditions/vaccinations/pages/men-c-vaccine.aspx ; http://media.chop.edu/data/files/pdfs/vaccine-education-center-aluminum.pdf

[17] “la resistenza di un gruppo all’attacco di una malattia, verso cui una grande proporzione dei membri di quel gruppo è immune, riducendo così la possibilità che un individuo malato entri in contatto con un individuo suscettibile”. http://www.assis.it/wp-content/uploads/2016/01/crude-herd-immunity.pdf

[18] http://www.ansa.it/toscana/notizie/2016/09/15/meningite-nuovo-caso-cricoverato-bimbo_19cefeca-47b5-48fe-92f4-c951e3de3244.html

[19] http://www.epicentro.iss.it/problemi/meningiti/meningite.asp

[20] La resistenza agli antibiotici vuol dire che il farmaco non ha più effetto su un microorganismo.

[21] http://www.euroconsumatori.eu/articolo/1039

 

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